Demander la liste des assistant(e)s maternel(le)s

Prénom et nom de l'enfant (s’il est connu) :

Prénom Nom

Date de naissance ou date d'accouchement prévu :

Enfant représenté par :*

Enfant représenté par :

Adresse*

Adresse postale Ville Code postal

E-mail*

Téléphone*

Téléphone

Date d’accueil souhaitée :*

Merci d'indiquer la date à laquelle devrait débuter l’accueil de votre enfant.

Commune(s) souhaitée(s) :*

Temps d'accueil souhaité :*

Temps plein (40h et plus par semaine)
Temps partiel

Informations facultatives :

horaires atypiques (week-end, nuit, ...)
Périscolaire
Accueil d'urgence
Situation de handicap

Observations, commentaires, précisions :

Politique de confidentialité*

J’accepte la politique de confidentialité.

Garantie de confidentialité : les données vous concernant resteront internes au service petite enfance de la Communauté de communes. Conformément aux dispositions de la loi Informatiques et Libertés du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données vous concernant. Pour toute question relative aux données personnelles ou pour exercer vos droits au titre de la loi Informatiques et Libertés, vous pouvez contacter la Communauté de Communes.

Name

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.